Civilité :
Madame
Monsieur
Ceci est requis.
Nom :
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Prénom :
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E-mail :
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Téléphone :
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Ville :
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Nombre d'oratrices présentes sur scène :
(2 maximum)
1
2
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Décrivez le moment marquant, l'expérience, l'aventure particulière ou la rencontre que vous aimeriez partager :
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Quelles sont vos motivations ?
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Quelles sont vos disponibilités parmi les dates proposées pour que nous puissions organiser une répétition conviviale ?
La répétition aura lieu uniquement si vous êtes sélectionnée
Mercredi 12 février 2025 à 14h
Jeudi 13 février 2025 à 17h
Samedi 15 février 2025 à 14h
Autre
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Autre (uniquement si vous n'êtes pas disponible sur l'une des trois dates)
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J’autorise le Département de l’Eure à utiliser mes coordonnées pour m’envoyer ses informations (actualités, aides, appels à projet, invitations, lettres d’informations).
Oui
Non
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